窦偏头痛:医疗保健中昂贵的盲点

鼻窦偏头痛是一种经常被忽视的诊断，临床护理中的这种疏忽会带来严重的经济和其他后果:主要的滥用口服抗生素，不恰当的鼻窦手术，以及延长患者的痛苦和残疾。尽管在病理生理学、诊断标准和命名上缺乏共识，医疗专业人员需要更多地了解这种对病人抱怨鼻窦压力、疼痛、鼻塞和流鼻涕的替代解释。在一项研究综述中，医学博士弗雷德里克·戈德利(Frederick Godley)和他的团队探索了被误诊的偏头痛的无声流行，并寻求改变。

医生，你得治好我的鼻窦。今年我已经服用了四轮抗生素，但我还是不断生病。”当一名55岁的女性这样请求帮助时，人们很容易认为使用了错误的抗生素，或者患者需要过敏测试或一个疗程的皮质类固醇，甚至可能需要一些鼻窦手术。在最近发表的文献综述美国耳鼻喉科杂志戈德利、卡西亚诺、梅勒和麦吉尼医生提出了另一种解释，解释了为什么像这位女士这样的病人没有我们预期的那么好。这个病人可能患有某种形式的偏头痛。不同类型的偏头痛往往表现出不同的症状。其中一种形式是鼻窦性偏头痛，其症状包括面部疼痛或压力，同时伴有鼻塞或流鼻涕，这很可能导致将感觉神经功能障碍误认为是感染。

从本质上讲，他们认为大多数病人和他们的看护人都被一种有缺陷的、或高度敏感的神经系统所欺骗，也就是所谓的偏头痛。尽管临床医生被教导要问病人说自己有鼻窦问题是什么意思，但他们经常忽视问所有可能识别非传染性病因的问题。因此，许多患者被误诊并接受了不适当的治疗。该综述探讨了误诊或延迟诊断的影响，发现患者遭受了一系列不幸的后果，包括过度使用抗生素、鼻窦手术的成本和风险以及长期的痛苦。

目前针对医疗专业人员的指导方针是，面部疼痛或压力以及鼻塞或流鼻涕等症状的组合足以证明该患者可能患有副鼻窦细菌感染，并开出口服抗生素处方。只有在需要使用两个疗程的口服抗生素后，医疗专业人员才会被建议用CT扫描检查副鼻窦的“内部”。此外，这篇文章指出，大多数CT表现的鼻窦与病人的主诉不相关。通常情况下，CT扫描显示正常的副鼻窦可以支持患者正在经历偏头痛“鼻窦炎”幻觉的怀疑。

“我怎么了，医生?”——找出原因
虽然大多数人认为偏头痛是一种“讨厌的”头痛，但它实际上是一种整个神经系统的疾病。但是神经系统出了什么问题呢?虽然具体情况尚未确定，但偏头痛是一种复杂的遗传疾病。似乎有许多基因以不同的组合方式使神经系统对刺激过度敏感，例如压力、气味和某些食物成分。

虽然大多数人认为偏头痛是一种“讨厌的”头痛，但它实际上是一种整个神经系统的疾病。

作者接着推测，在反复发作的神经炎症和激素水平变化的影响下，偏头痛是如何演变成一种慢性敏感或上调的形式的，类似于异位性疼痛或前庭偏头痛。对于病人来说，这可能被想象成大脑中郁积的火焰。在这种情况下，慢性不受控制的神经活动涉及三叉神经第二支和自主神经系统。我们有理由认为，三叉神经的第二支(支配副鼻窦内壁)会像第一支引起头痛一样产生疼痛或压力。同样，慢性过敏会影响自主神经系统，导致血管扩张、下鼻甲肿胀、鼻塞和粘液分泌(流鼻涕和鼻后滴涕)。

“你打算怎么治好我?”——替代疗法
只有与目前的指导方针相矛盾的方法才有可能识别出鼻窦症状和偏头痛之间的相关性。这篇综述文章列出了一些临床研究，表明在那些主诉鼻窦炎的患者中，偏头痛的患病率高达88%。如果医疗专业人员要正确治疗有这些症状的病人，他们一定要考虑鼻窦症状的神经原因。

当怀疑患有偏头痛的鼻窦炎患者接受偏头痛药物治疗时，作者引用了几项研究，显示显著(50- 80%)症状缓解。

满足团队
作为偏头痛疾病协会的总统，医学博士Frederick Godley利用这个非营利组织通过视频播客来关注广泛的偏头痛状况，通过免费在线教育吸引其他医学专业人员，并通过多专业科学家联盟加速偏头痛研究。

作为偏头痛研究的积极参与者，戈德利明白建立一个可靠团队的重要性。他的同事包括迈阿密大学耳鼻喉科教授Roy Casiano博士;Mark Mehle博士，东北俄亥俄医科大学助理临床教授;Brian McGeeney博士，波士顿大学医学院神经学助理教授，Christopher Gottschalk博士，耶鲁大学神经科学中心神经学助理教授。戈德利博士选择将自己对这一课题的广泛知识和个人热情与受人尊敬的合著者的医学专长结合起来，确保了他们的研究将具有学术影响力。

他们鼓励医学专业人士将偏头痛视为一种感觉上的错误信息，并将其视为鼻窦炎症状的可能病因。

建议和结论
作者确定了四个关键因素，支持他们的理论，鼻窦偏头痛模拟鼻窦感染。首先，目前的病理生理学文献提供了偏头痛发作如何复制鼻窦感染的临床表现的模型。其次，传染性鼻窦炎和鼻窦偏头痛患者有相似的症状表现和相似的人口特征，但当发现与症状不相关时，鼻窦CT扫描可以帮助区分这两种诊断。第三，临床研究支持有替代诊断工具来区分鼻窦性偏头痛患者的主张。最后，一些被诊断为鼻窦炎的患者在接受偏头痛治疗后表现出显著改善。

在偏头痛有诊断测试之前，临床医生需要对患者的鼻窦炎自我诊断提出质疑。作者鼓励医学专业人士将偏头痛视为一种感觉上的错误信息，并将其视为鼻窦炎症状的可能病因。临床医生应询问经过验证的问题，以确定患者是否有偏头痛病史，如果怀疑，建议进行偏头痛治疗。临床医生也可以考虑在诊断检查中比目前建议的更早使用低辐射锥形CT扫描检查副鼻窦。

作者也希望看到基础科学和临床研究的推广，为鼻窦性偏头痛作为一个完善的医学诊断和改变临床指导方针来改善病人的护理打下良好的基础。

展望未来
随着对抗生素耐药性风险的认识不断加深，这项研究适时地提醒人们，在使用抗生素之前，不仅应该彻底探索替代药物，而且也应该彻底探索替代诊断。该团队还警告说，在目前的指导方针下，数十万人可能正在进行不适当的鼻窦手术和其他治疗。这篇综述的作者希望接下来会有更多对这些症状进行分类的研究。在未来，这可能会使一种离散的医疗状况——鼻窦性偏头痛的识别成为可能。最终，对所有医疗专业人员来说，最重要的成果是改善患者护理，确保患者有希望得到更早的诊断，更快地获得最好的医疗护理。