健康与医学

谈论垂死:医生和病人如何谈论预期寿命

当病人的生命受到限制时,医生需要和他们谈论死亡。这些对话对医生、病人和病人家属来说可能很困难。拉夫堡大学的露丝·帕里教授和马可·皮诺博士分析了病人要求估算寿命的对话记录。然后,他们利用这项研究的发现来开发培训资源,帮助临床医生与患者一起创建对话环境,支持就患者的寿命进行敏感和诚实的交流。

有时在医疗保健领域,艰难的对话是不可避免的。在照顾生命受到限制的病人时,谈论死亡是护理病人及其家人不可避免的组成部分。讨论未来的疾病进展和预期寿命可以使患者为他们的未来制定计划,并交流他们对临终护理的关注和偏好。然而,这些对话让医生、病人和他们的家人陷入了两难境地。虽然医生有义务告诉病人他们的状况可能会对他们的未来产生怎样的影响,但他们可能不愿意这样做,原因有几个。他们可能害怕毁掉病人的希望。他们可能想要保护他们免受听到这些信息可能导致的情感伤害。他们还可能担心,如果他们的预测结果被证明是错误的,后果会如何。患者面临着自己的困境:虽然他们有权询问预后,但他们可能不确定他们可以和应该询问多少。他们可能害怕听到悲观的预测。 They may also be uncertain about their doctors’ ability and willingness to estimate their life expectancy.

正在进行的研究旨在调查病人和有经验的医生、病人以及陪伴的家庭成员如何互动,以便了解这些困难的对话是如何进行的。随后,这些知识可以用来帮助临床医生反思和提高自己的人际交往能力,从而提高自己的实践能力。

对话分析
绝大多数关于医生和终身疾病患者如何互动的研究已经依赖于工作人员,患者和护理人员的书面或口语和意见。这是研究互动的间接方法。直接观察和分析现实生活互动的录音提供了更丰富,更细致的知识和洞察力。

帕里教授、皮诺博士和他们的同事使用的方法叫做对话分析。这种方法可以详细检查人们是如何设计他们的谈话的,提供关于他们使用的词语的信息,最重要的是,精确地了解他们是如何表达的。会话分析提供了一种方法来识别和描述我们交流中经常被忽视的部分。就像解剖学家提供关于人体内部运作的有价值的知识一样,对话分析学家提供关于人类交流内部运作的知识。对话分析者可以对我们交流的那些部分提供明确的描述,尽管它们对我们如何理解彼此至关重要,但在我们的社交生活中,这些部分通常被忽视。这就是为什么分析现实生活中的互动记录可以提供详细的理解,这些理解超越了(有时甚至是矛盾的)个人的回忆和报告。

在大多数情况下,在医生提供了影响会诊日程的机会后,患者要求估计预期寿命。

谈话分析的严格方法可用于研究人们在日常生活中如何与他人互动,也可以在包括健康和社会护理的专业环境中。在这种情况下,医疗保健沟通的研究人员可以使用,以确定医生和患者在互动中面临的实际问题和困境,以及他们用于导航这些问题和困境的策略。

分析预期寿命
帕里教授和皮诺博士利用现实生活中的咨询记录,直接检查了患者和医生——以及患者的家人——在面对面的交流中如何应对谈论死亡的两难境地。他们关注的一个领域是,患者如何以及何时要求预期寿命估计,也就是说,寻求有关他们可能活多久的信息,或在他们死前可能活多久。

他们对预期寿命估计的研究是基于十份关于预期寿命话题的咨询记录。这些咨询是在英国一家大型临终关怀医院进行的。这些医生都是经验丰富的姑息医学专家,病人被告知他们的病情危及生命。他们分析了病人的估价要求和医生的最初反应。更具体地说,他们研究了患者是否在会诊的特定时刻提出评估要求,他们是如何提出这些要求的,以及医生和患者家属按照患者的要求做了什么。

评估请求的时间安排
研究表明,患者并不是随机地提高了预期寿命,而是在会诊的特定地方提高了预期寿命。最常见的情况是(在研究的10个案例中有7个案例),在医生为患者或同伴提供了一个引导谈话的机会后,患者直接提出了这个问题。例如,医生提出了一个简单的问题,如“你有什么想问我的吗?”或者,医生通过问一个更清楚地指向与临终相关的问题来推动病人,例如:“你担心即将发生的事情吗?”,或者暗示未来的约会和谈话可能需要谈论未来。

尽管帕里教授和皮诺博士发现,患者提出预期寿命这一话题的最常见方式是等待医生给他们提供一个机会来引导谈话,但有些患者采取了不同的方式:在其余三个病例中,患者在谈论了扫描结果、预后或死亡地点后要求进行评估。

病人如何设计他们的请求
众所周知,当我们彼此提出要求时,我们将这些请求的方式提供了两个关于我们在您的请求中的两个重要信息。首先,我们的措辞传达我们是否假设授予请求将是容易的或困难。其次,我们的措辞传达了我们是否认为自己或多或少有权制定该请求。例如,如果我们将我们的请求作为一个问题,例如“你能做x吗?”我们表示,我们预计这将是相当简单且易于批准我们的要求,我们认为自己有权提出这个要求。而我们的请求没有用问题措辞,但是有一个陈述,如“我想知道x,”我们认为我们预计我们的要求可能有困难,以及我们认识到我们可能没有完全有权获得那个请求。

该研究团队利用这些谅解来分析患者如何设计预期寿命要求。他们观察到,这三名患者不等待医生提供的机会要求估计是如此通过构成“我有多久了?”的直接问题,但他们观察到在其他七种情况下,而不是构成such direct questions, patients cautiously displayed their interest in receiving an estimate by using statement formats, for example “I’m worried I’m not going to last as long as they thought I would.“ or “I feel I’m waiting for the Grim Reaper, but I don’t know when he’s coming.“

通过使用像这样的陈述格式,患者传达了要求评估的低权利,他们预计医生可能难以提供评估。此外,因为病人不会公开要求估价,他们会让医生推断这确实是一个要求。通过这种谨慎的请求方式,患者可以避免向医生施压,要求提供他们可能无法或不愿提供的信息。我们在实践中看到的是,医生确实选择将这种陈述作为对预期寿命估计的请求。我们从其他语境的研究中知道,当一个人对一个话题发表评论,而与他谈话的人是知识渊博的,那么知识渊博的人就会把这个评论当作是对信息的请求。当病人的陈述表明他们对预期寿命的认识存在一些差距时,这种模式就会发挥作用:医生,作为了解医疗问题的人,将该陈述视为对预期寿命估计的请求。

而不是直接问“我还有多长时间?”,病人谨慎地表示他们有兴趣接受评估。

关注病人
帕里教授和皮诺博士还发现,当病人谨慎地提出预期寿命的问题时,他们会主动提供相当多的相关信息。他们自愿提供他们已经知道(或不知道)的情况:预后情况,例如:“我最初问过预后情况,大约一年”;他们对此的看法和感受:“我不介意,因为我知道我快死了”;他们的准备情况和需要预测信息的原因,例如:“不要拘谨,我想知道……我有几件事想做”;例如:“我知道你说不出我还剩多少时间。”

通过向医生提供这些信息,病人可以让医生了解到他们的心理状态与预期寿命之间的关系。通过分享他们的准备,他们已经知道的,以及他们的感知和感受,病人帮助做好准备。也就是说,它们有助于建立对话环境,在这种环境中,医生可以在旅途中的特定时间,以对特定患者敏感并为其设计的方式进行评估。

但有时,患者不会,或者只是部分地,在最初的请求中分享这些信息。当这种情况发生时,医生会小心翼翼地一步一步地收集缺失的信息,确保患者准备好听取评估结果。通过这样做,医生与病人(有时也包括他们的家人)一起确定现在是否真的是给出评估的正确时机。在这一点上,医生有时会隐瞒预期寿命的估计,并建议,例如,他们在未来的预约中讨论预后。因此,患者、医生和患者家属合作,共同准备一个良好的对话环境,在预期寿命估计交付之前,患者的情绪状态、准备情况和不确定性得到解决。

对临床医生
对话分析研究的结果可以用于沟通训练,并可以帮助临床医生与患者进行困难的对话。基于他们的数据和研究结果,Parry教授和Pino博士与他们的团队建立了培训资源,这些资源可在Real Talk Initiative的网站(www.realtalktraining.co.uk).其中一些是公开可用的,其他可用的(根据申请)NHS,临终关怀,和大学为基础的培训人员提供沟通培训NHS工作人员和学员。也有供海外培训师使用的教材。

培训资源教临床医生如何设计问题,帮助患者阐明他们对预后的了解,他们对预后的感觉,以及他们是否准备好听到更多。这些资料强调,临床医生应该警惕这样一个事实:患者有时通过谨慎地表达他们对接受评估的兴趣,而不是公开地问“我还能活多久?”这样的问题,间接提高了预期寿命。临床医生还可以学习一些沟通实践,以帮助准备有利于交付评估的对话环境。

个人反应

既然你已经分析了病人是如何要求预期寿命估计的,你接下来会看什么?

我们的分析强调了为什么用相当间接、模棱两可的方式谈论敏感话题是有意义的。病人这样做是为了避免给医生施加压力,也为了仔细揣度这位医生是否愿意与他们讨论预后。医生小心翼翼,了解患者的知识、观点和情绪状态,从而了解患者目前是否处于正确的位置,能够听到预期寿命信息。所以,有很好的理由用间接和模棱两可的方式说话。然而,也有缺点。有时候,医生和病人最终会花费大量的时间和精力来确定病人是否愿意谈论或不愿意多听一些敏感话题。医生们面临着一个难题:如何在继续谨慎行事的同时弄清楚病人想要什么。我们目前正在研究医生在面对这一问题时使用的不同策略,希望通过这样做,我们可以帮助医生决定在何时使用哪种策略。

本文是在研究团队的批准下创建的。这是一个合作制作,由那些特色的支持,免费援助,全球分发。

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