手术中液体管理的范式转变

在现代外科手术的进展一直依赖于麻醉管理的进步。然而，麻醉可具有有害的影响，因为它通常具有降低血压，心输出量和氧气输送相关联。为了应对这些变化，大量静脉输液已经期间，往往几个小时手术后给予两者。这是在试图通过补偿所谓的“第三空间损耗”从循环进入间隙维持血压。然而，这个“第三空间”的损失现在已经被认为是错误的，现在外科医生和麻醉师都成为关注这个液体超负荷的副作用。格林博士和奥布莱恩已经看过使用的术中监测和管理协议如何才能减轻一些对流通麻醉的有害作用，而不需要过多的液体。这导致了我们的循环和血压控制的生理了解的基本和模式的转变。

现代外科的复杂本质与前现代外科的快速截肢截然相反。通过许多改变，尤其是麻醉处理，手术变得更加安全。尽管这使得病人的病情比以前严重得多，手术时间也比以前长得多，但不幸的是，现代手术也与高发病率和死亡率相关。液体管理是手术处理的一个重要特征，与麻醉密切相关。

流体管理和“第三空间”流体流失

液体管理包括麻醉医师在整个手术过程中进行静脉输液治疗。静脉输液通常是在手术前，为病人的身体准备手术，在手术期间维持血压和输氧，以及在手术后帮助恢复过程。

而麻醉对于保持患者无意识和无痛苦是必不可少的，它也会产生其他问题。麻醉不仅抑制了中枢神经系统，使患者无意识，而且是心血管系统。后一种效果是降低血压和心脏输出，这导致手术期间的组织氧递送水平降低，从而产生氧气债务，这取决于手术和麻醉的程度和持续时间。不出所料，剥夺您的氧气细胞可能不可避免地导致组织损伤，器官功能障碍和失败，如果这种氧气债务不快偿还。但血压下降背后的生理机制是什么？

在一个三个半小时的手术中，病人可以得到他们通常需要六天的钠。

60年前，一项开创性的研究提出了“第三空间体液流失”的概念，即患者在手术过程中可能积累大量的“内部”体液流失。该研究表明，大量的液体可能会从功能性循环系统流向身体的另一部分——间质空间，即全身组织中细胞之间的空隙。这种潜在性的"内部"液体运动和循环中的损失被确定为血压下降的因果关系，因为它减少了血压、心输出量和供氧量所依赖的功能性循环的容量。

这个“新”的模式似乎提供了一个简单而有效的解决办法：更换流体病人的血管与包含在正常体液中发现类似的电解质的液体溶液中泄漏。从血管的任何流体丢失将由相同的流体来代替。血压会维持在基线手术前水平，使心血管系统输送氧气的充足供应，以组织，减少并发症。这是一个看似简单的解决方案是一项艰巨的问题，一个可能挽救生命的方法。

一个简单的(基于iv的)解决方案?
“第三空间”液体流失的概念，无论是字面上还是比喻上，导致了一种新的实践，即手术期间的“大容量静脉治疗”。然而，与正常的日常需要量相比，液体和电解质的剂量往往过高。

因此，外科医生和麻醉师开始认真讨论围手术期液体管理的话题:使用什么液体以及病人应该接受多少静脉输液。应该有一个“自由”的液体管理，还是我们做得太过了，也许“限制”液体的量更合适?

然而，最近的研究分析“第三空间”丢失的现象已经发现这是一个不太常见的发生和一些“第三空间”损失的计算背后的科学的是有缺陷的。事实上，最近的研究表明，在手术过程中患者平均在不经过任何的“第三空间”的损失。在其高容量静脉输液治疗中建立的基础现在已经消失，这种形式的自由主义的流体管理的基本原理已经被扔进问题。

不幸的是，多余的液体不仅仅是对完美电解质溶液的浪费。事实上，研究表明，“第三空间”的液体流失实际上是由“自由”——即大量——液体处理造成的。研究人员调查了液体管理对内皮糖萼的影响，糖萼是一层碳水化合物，排列在血管的细胞壁上。他们的研究残酷而又具有讽刺意味地表明，过多的液体会损害内皮细胞的糖萼，从而导致糖萼渗漏到组织间隙。

很容易看出为什么大量的液体处理被认为是危险的。这是一个程序，在这个程序中你向一个人泵入异常量的液体;液体中含有钠离子等离子，而一升标准IV溶液中所含的离子就相当于两天的量。在一个三个半小时的手术过程中，病人可以得到他们通常需要六天的钠。

手术期间静脉注射大量液体可能导致术后心脏、肺和肠道问题。它还会破坏愈合过程，并导致酸中毒。这在老年患者中尤其成问题，由于衰老的生理影响，他们出现并发症的风险更高。他们接受手术的比例也是年轻人的四倍。

一种新的解决方案-使用更少的解决方案
Dr David Green, an anaesthetist based at King’s College Hospital, began looking for a new solution to this vexing problem with his colleagues, one which promises to address the problems of reduced blood pressure and oxygen delivery and the subsequent tissue damage, but without the harmful effects of fluid overload. This involves both a practical change in using different treatments and utilising new equipment, and a broader shift in the theoretical framework employed.

术中监测（在手术过程中监控患者）是这种新方法的一个基本特征。医疗技术的最近进展已经提供麻醉师具有改进的监视器现在可以给患者的身体的精确测量，同时又是几乎完全非侵入性。

格林博士的一篇论文深入探讨了这种监测方法，主张对高风险手术患者采用“多模式”监测方法(MMM)。这包括用近红外技术测量血流量、麻醉导致中枢神经系统关闭的“深度”，以及大脑和身体组织接收多少氧气。虽然这些结果需要更大规模的随机临床试验(rct)来证实，但它确实显示了使用这些新的监测技术的希望。

实际上，它涉及改变麻醉给予患者的方式。这包括更仔细滴注的麻醉方法。新的监测设备促进了它，从而更好地评估麻醉对个体患者的影响。这有助于保持血压，心输出和氧气递送。该技术还包括输注小剂量的血管血管类药物，例如苯甲丁，这有助于稳定血压并保持心输出和氧递送而不需要流体过载。

这反映了我们对外科和普通生理学血液循环理解的理论范式转变。

由于现在可以在手术过程中测量麻醉效果，因此可以在整个手术过程中对静脉麻醉和吸入麻醉药物的效果进行微观管理。精确和有限的静脉输液量可以减少液体超载的危险，同时仍然保持血压和氧气输送。

一种范式转移?

这反映了在手术和麻醉过程中我们对血液循环的理解中的理论范式转变。绿色博士和他的同事能够在意识到与麻醉相关的血压下降不是由于流体损失到间隙空间。相反，它是由于麻醉对静脉循环的特殊效果引起的。麻醉使静脉扩张，这种静脉能量增加导致从动脉循环流动的血液，以填补这一目标，因此由于结果而不可避免地陷入血压的扩大空间。

以前的假设推定这是主要的动脉血管的扩张，而不是静脉循环而导致血压降低，并导致不接收血液（和氧气）组织他们的需要。这抵消“venodilation”用低剂量的主要作用于静脉循环血管收缩药物，如苯肾上腺素可以帮助恢复和维持血压，同时维持心输出量和氧输送。

与此相反，血管收缩药物，在高剂量主要的原因拧紧或动脉循环的收缩也将恢复血压，但它们的使用也运行减少组织的血流量和氧输送的风险，因为心脏必须克服更高的流动阻力到主动脉。这是需要的正好相反！心输出量的先进的监测（如使用LiDCO快速，LiDCO PLC，UK，现在Masimo公司的一部分，美国得到的）需要确保心输出量不会受到利用强大的血管活性药物的影响。

这项研究和获得的结果有助于创建一个新的模型，不仅在麻醉期间，而且在一般情况下如何控制血压。这反映了生理学上更广泛的范式转变，因为研究人员已经开始更密切地关注静脉循环的重要性。这是对医学不断修正的提醒。