健康和医学

手术中流体管理的范式转变

现代外科的进步依赖于麻醉管理的进步。然而,麻醉可能有有害的影响,因为它通常与降低血压、心输出量和氧气输送有关。为了抵消这些变化,在手术期间和术后数小时内都要进行大量的静脉输液。这是试图通过补偿所谓的“第三间隙损失”从循环到间质间隙来维持血压。然而,这种“第三空间”的缺失现在被认为是错误的,外科医生和麻醉师现在开始担心这种液体过量的副作用。Green和O 'Brien博士研究了如何使用术中监测和管理协议来减轻麻醉对循环的一些有害影响,而不需要过多的液体。这导致了我们对循环和血压控制生理学的理解发生了根本性和范式上的转变。

现代手术的错综复杂的性质,截然如近,反对现代前手术的快速肢体截肢。手术通过许多变化而变得更加安全,最符合大家麻醉管理。虽然这使得这种患者能够进行操作,但持续时间比以前可能的持续时间长,但现代手术也不幸与高发病率和死亡率相关。手术管理的一个重要特征,与麻醉密切相关,是流体管理。

流体管理和“第三空间”流体损失

流体管理涉及整个手术中麻醉师的静脉内(IV)液治疗。IV液体通常在手术前施用,以准备患者的身体在手术期间,在手术期间保持血压和氧递送,以及手术后有助于恢复过程。

而麻醉对于保持患者无意识和无痛苦是必不可少的,它也会产生其他问题。麻醉不仅抑制了中枢神经系统,使患者无意识,而且是心血管系统。后一种效果是降低血压和心脏输出,这导致手术期间的组织氧递送水平降低,从而产生氧气债务,这取决于手术和麻醉的程度和持续时间。不出所料,剥夺您的氧气细胞可能不可避免地导致组织损伤,器官功能障碍和失败,如果这种氧气债务不快偿还。但血压下降背后的生理机制是什么?

在三半小时内,可以给予患者在六天内通常需要钠。

六十年前,开创性研究描述了“第三空间流体损失”的概念,其中患者在手术期间可以积累大量的“内部”流体损失。该研究表明,潜在的大量流体从功能循环流入身体的另一部分 - 间质空间,这是整个身体组织中细胞之间的间隙。这种神秘的“内部”流体运动和循环的损失被鉴定为降低血压的因果关系,因为它降低了血压,心脏输出和氧输送的功能性循环的体积。

这种“新”模式似乎提供了一种简单而有效的解决方案:用含有与正常体液相似电解质的液体溶液替换从患者血管中漏出的液体溶液。任何从血管中流失的液体都会被一种相同的液体所替代。血压将维持在术前的基线水平,使心血管系统向组织输送足够的氧气,减少并发症。这是一个看似简单的解决问题的方法,一个潜在的拯救生命的方法。

流体管理:最近的研究挑战手术期间静脉内(IV)液体的静脉内(IV)液体的给药。

一个简单的(基于IV的)解决方案?
“第三空间”流体损失LED的概念,在字面上和比喻上,手术期间“高卷IV治疗”的新实践。然而,与正常日常要求相比,施用的液体和电解质的量通常会过量。

因此,外科医生和麻醉师开始认真辩论围手术期液体管理的话题:患者应该接受哪些液体以及患者应该收到多少液体。应该有“自由主义”的流体管理,或者我们走得太远,也许是“限制性”的流体体积更合适?

然而,最近分析“第三空间”损失现象的研究发现,这种现象并不常见,计算“第三空间”损失背后的一些科学是有缺陷的。事实上,最近的研究表明,普通患者在手术过程中不会发生任何“第三空间”的损失。高容量静脉输液疗法所建立的基础现在已经消失,这种自由输液管理形式的基本原理也受到了质疑。

衬里衬里的碳水化合物层血管(Glycocalyx)的细胞壁被流体过载损坏,产生泄漏到第三间隙空间。

不幸的是,过量的流体不仅仅是浪费完全良好的电解质溶液。事实上,研究表明,“第三空间”流体损失实际上可以由“自由主义” - 即流体处理大量的流体处理。研究人员调查了流体管理对内皮甘油糖的影响,这是一层碳水化合物的碳水化合物层。在一个残酷的讽刺扭曲中,他们的研究表明,流体过载损害了内皮甘油糖,这会造成泄漏到间隙空间。

很容易看出为什么高批量液体处理可能被认为是危险的。它是一种程序,您将液体异常泵入一个人;流体包括离子如钠离子,并且只有一升标准IV溶液可含有两天的离子。在三个半小时内外科手术过程中,患者可以给予六天通常需要的钠。

在手术过程中注入患者的“自由主义”体积可能导致操作时间后的心脏,肺和肠问题。它还破坏了愈合过程以及引起酸中毒。这在老年患者中特别有问题,因此由于衰老的生理效果是更高的并发症风险。他们也比年轻人更频繁地接受手术到他们的数量比较频繁。

静脉循环。现在据赞赏地说,与麻醉相关的血压下降不是由于流体失去了间隙空间,而是由于麻醉对静脉循环的特殊效果引起的。vectormine / shutterstock.com.

一种新的解决方案 - 使用较少的解决方案
大卫·格林博士是国王学院医院的一名麻醉师,他和他的同事们开始寻找一种新的方法来解决这个恼人的问题,这种方法承诺可以解决血压降低、氧气输送和随后的组织损伤的问题,但又不会产生液体过量的有害影响。这涉及到使用不同处理方法和新设备的实际变化,以及所采用的理论框架的更广泛的变化。

术中监护(术中监护患者)是这种新方法的一个基本特点。最近医疗技术的进步为麻醉师提供了改进的监测仪,现在可以对病人的身体进行精确测量,同时几乎是完全无创的。

博士博文之一在深度深入探讨了这种监测,争论高风险手术患者的“多模式”监测方法(MMM)。这包括测量血液流动,“深度”的中枢神经系统的麻醉诱导的关机,以及大脑和身体组织的氧气和身体的氧气和近红外技术。虽然结果需要较大随机临床试验(RCT),但它确实显示了使用这些新的监控技术的承诺。

图1. 2008年在国王大学医院的多模态监测(MMM)的早期实施。复杂的设置!MMM现已在2021年大大简化(见图2A和2B)。

实际上,它涉及改变麻醉给予患者的方式。这包括更仔细滴注的麻醉方法。新的监测设备促进了它,从而更好地评估麻醉对个体患者的影响。这有助于保持血压,心输出和氧气递送。该技术还包括输注小剂量的血管血管类药物,例如苯甲丁,这有助于稳定血压并保持心输出和氧递送而不需要流体过载。

这反映了我们对手术内血液循环的理论范式转变,以及一般生理学。

由于现在可以在操作期间测量麻醉的影响,因此可以在整个操作过程中微量扫描IV和吸入患者的吸毒药物的影响。精确且有限的IV液体可以减少仍然保持血压和氧气输送的流体过载的危险。

范式转移?

这反映了在手术和麻醉过程中我们对血液循环的理解中的理论范式转变。绿色博士和他的同事能够在意识到与麻醉相关的血压下降不是由于流体损失到间隙空间。相反,它是由于麻醉对静脉循环的特殊效果引起的。麻醉使静脉扩张,这种静脉能量增加导致从动脉循环流动的血液,以填补这一目标,因此由于结果而不可避免地陷入血压的扩大空间。

图2a。最新的lidco监视器。Lidco PLC现在是Masimo Group的一部分。这允许连续测量血流。

先前的假设认为,导致血压降低的主要原因是动脉血管的扩张,而不是静脉循环,导致组织无法获得所需的血液(和氧气)。用主要作用于静脉循环的低剂量血管收缩药物(如苯肾上腺素)来抵消这种“静脉扩张”,有助于恢复和维持血压,同时保持心输出量和氧气输送。

相比之下,vasoconstrictive药物主要在较高剂量导致紧缩或收缩的动脉循环也将恢复血压还使用运行的风险减少组织血流量和氧交付,当心灵必须克服一个更高的流动阻力的主要动脉。这与我们所需要的恰恰相反!需要复杂的心输出量监测(如使用英国LiDCO PLC的LiDCO Rapid,现在是美国Masimo Corporation的一部分),以确保心输出量不受强血管活性药物的不利影响。

图2b。Masimo Root™监视器的屏幕截图,显示了麻醉深度和组织氧合的组合显示。与LIDCO监视器(2A)的有关血流信息的信息,我们现在可以在简化平台中实现连续的“多模态监测MMM”。

该研究和获得的结果有助于创造一种新模型,这些模型不仅在麻醉期间都会控制血压,而且通常。这反映了生理学的更广泛的范式转变,因为研究人员已经开始仔细观察静脉循环的重要性。这是修订的修改,药物不断经历。

个人反应

就分析血液循环的静脉循环和静脉制的转变而言,您可以看到这是什么对研究的影响?

了解静脉循环的作用及其对血压控制的影响至关重要,不仅在麻醉中,也通常在医学中。血压对动脉对静脉循环中血液量比的关键依赖性尚未得到理解。需要进行具体研究,评估静脉血管患者高血压患者的作用,并且达到新的治疗途径的可能性。

您对医疗保健系统的新建议有多实用?因为它们依赖于多个监控技术,可以像NHS那样的机构可行地承受到履行您的建议?

提到的所有技术,如评估麻醉深度,组织氧合和血流(多式化监测的三个主要成分,MMM)都是可用的,现在相对便宜。由于这种技术正确使用,我认为可以减少并发症和死亡率,所储蓄和患者的益处累积,如果这种技术正确使用。通过集成监控技术,已经促进了2021毫米,如图2A和2B所示。

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