新冠肺炎：一个个性化的治疗框架

老人是那些由冠状病毒（COVID-19）严重感染和死亡的最大风险之一。通过对COVID-19及其并发症，在医学显著进步个体化治疗和改善服务可以实现。博士理查德·阿吉拉尔和同事们制定了个体化治疗的第一个已知的证据为基础的建议。这些建议是从现有的研究进行了初步审查，依次执行从近40000一组患者的疾病进展和治疗模型的推导。改善预后的关键是确定风险和个性化服务。COVID-19管理的剪裁是新生的形式。

冠状病毒(COVID-19)对健康构成严重威胁，是卫生保健面临的紧迫挑战。它将从根本上改变我们行医方式的几个关键方面。该病毒于2019年底在中国首次报告，随后迅速在世界各地传播。2020年3月11日，世界卫生组织宣布全球大流行。2019冠状病毒病在大流行的第一年造成200多万人死亡。因此，研究人员、临床医生和大多数卫生保健组织动员起来，更好地了解病毒、开发疫苗和优化护理。

通过对COVID-19及其并发症的个体化治疗，将在医疗护理有效性和改善临床结果方面取得重大进展。Richard Aguilar博士是Cano Health的首席临床官，该初级保健医疗组织管理着佛罗里达州、德克萨斯州、内华达州、加利福尼亚州和波多黎各的10万生命。Aguilar博士及其同事发表了COVID-19个体化治疗的循证建议，并随后报告了其在初级保健环境中的应用情况。他们的患者基础上显示，COVID-19的住院率和死亡率显著下降。该团队通过实施和评估个性化护理方案，为这些工作做出了贡献，他们的主要队列主要是老年患者。这是在他们的诊所进行的，包括那些严重并发症风险最大的患者。

Aguilar及其同事的工作为COVID-19的个体化治疗提出了首个基于证据的建议。

在COVID-19大流行期间的早期，团队应用他们的临床和人群健康的工具来尝试弯曲曲线，提高临床疗效。他们在2020年十月首次公开发表COVID-19临床过程和研究性治疗的目前的了解，提出了感染COVID-19例患者治疗的算法。他们提出的概念，即一个处理算法应该依赖于不同的因素，如年龄，性别，合并症，以及症状严重程度（图1）。

应用这些治疗原则，以他们的医疗优势生活在南佛罗里达州38000后，他们发表了他们的研究成果，管理式医疗COVID，19个成果在人口健康计划，他们的结果比较在佛罗里达州的年龄和性别匹配的镜人口（SOF）。

他们的发现支持了他们的假设，即管理护理患者会比可比人群的情况更好，主要是因为他们的护理模式。这种护理模式主动关注于保持患者健康，而不是被动治疗和仅仅治疗疾病。他们的论文得出的结论是,虽然感染的发病率和住院率COVID-19相似匹配的佛罗里达人口相比,其医疗集团(65 +),所有COVID-19病人的死亡率降低了60% (p < 0.05),和住院的人低63% (p < 0.05)(图2)。此外,他们提出，引入他们针对COVID-19的人口健康计划(PHP)与死亡率降低高度相关(r= 0.93, p < 0.001)。研究小组认为，改善的结果主要是由于两个因素。首先，通过临床接触、家访和其他直接沟通的形式增加患者参与。二是通过慢性病循证治疗优化医疗管理。这些发现是他们通过个性化护理在一系列其他老年人临床结果上的显著改善的延伸。他们的循证过程迅速将卡诺健康从一个单一的诊所发展到70个初级保健设施，在4年内拥有175名临床医生。

预后不良
COVID-19预后不良的危险因素包括老年和糖尿病、肥胖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能障碍和慢性肺病等已有疾病。

COVID-19阶段
COVID-19感染的临床过程描述由Siddiqi和梅拉（2020）包括三个临床阶段：

第一阶段(感染初期)——在平均5天的潜伏期之后，大多数有症状的COVID-19患者会出现轻微症状，如发烧、咳嗽、疲劳和身体疼痛。这些早期症状通常持续5-7天。在此期间，病毒繁殖并在宿主的呼吸道中形成。第一阶段症状的严重程度与病毒载量峰值相关。

II期(肺受累)-一些患者进展到病毒II期。第二阶段的特征是病毒水平下降和肺部局部炎症的增加。计算机断层扫描(CT)或胸部x线可以显示肺部浸润(充满其他身体细胞或液体的气腔)，并显示软组织密度增加。这个阶段的持续时间与第一阶段相似(5-7天)。

III期(全身炎症)-只有一小部分患者(10-15%)进展到III期。这个阶段与全身的炎症有关(肺外全身高炎症综合征)。不幸的是，III期的预后和恢复都很差。死亡率约为20-30%。

为了最大限度地恢复从COVID-19感染的可能性，迅速承认在该病人生病的阶段，并相应地对待他们是非常重要的。然而，由于这是一种新病毒，不治疗的框架已经开发或标准化。

现有的研究综述
2020年4月，来自Cano Health的Aguilar博士和他的同事开始应对这一护理领域的新挑战。为了在其诊所实施个性化护理流程，他们从现有的COVID-19报告中获得了首个基于证据的个性化治疗建议。考虑到患者临床表现和生存能力的可变性，这些是必不可少的。

进行文献检索，查找所有与COVID-19相关的研究。搜索日期在2020年4月1日至4月13日之间，使用以下电子数据库:PubMed(1809至今);谷歌学者(1900年至今);MEDLINE(1946年至今)，CINAHL(1937年至今);Embase(1980年至今)。Aguilar和他的同事找到并审查了存储在医疗和科学数据库中的70项关于COVID-19的相关研究。他们的建议还借鉴了医院和诊所的指导方针，指导他们的工作人员应遵循的程序。此外，一些决策是基于包括CDC、FDA、IHME、IDSA和Worldometer在内的组织收集的数据。最大的一组参与者超过500人，一些案例研究的患者不到30人。

研究人员集中研究COVID-19的管理有以下几个方面：阶段性进展，临床算法和个体化治疗。根据他们的系统回顾，阿吉拉尔和他的同事创造了COVID-19，诊断测试，疾病管理和治疗方案的临床分期的模型。结果侧重于通过匹配给定患者最适当的药物或治疗作用提供个体化治疗建议。对于一些患者，治疗算法发现，不治疗是必要的;对于其他人，治疗是基于年龄，预先存在的条件，并COVID-19症状的严重程度。

个性化的治疗
在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。COVID-19的个体化治疗计划首先考虑年龄和已有的健康状况。二是COVID-19症状的严重程度和感染阶段。它还包括随着患者感染新冠病毒的各个阶段的进展，更新治疗计划的条款。

阶段I - 在第一阶段，相应的诊断测试是鼻咽（鼻/咽喉）拭子。症状通常是温和的和病毒载量是在该阶段高。适当的治疗一般是支持治疗或抗病毒治疗。治疗仍然必须根据年龄和预先存在的健康状况个体化。

第二阶段 - 有第二阶段期间，病毒载量的下降，所以用抗病毒药物治疗效果较差比一期第二阶段可分为依赖于患者的血液中的氧气水平的两个子阶段（IIA和IIB）。在阶段IIB患者被描述为低氧性（具有异常低水平血氧）。在IIa期患者不低氧血症，并有血氧正常水平。阶段IIA和IIB之间的区别是很重要的：在阶段IIB，患者可能有呼吸困难和皮质类固醇（例如，地塞米松）可以被考虑。如果需要的话，或抗炎治疗（例如，秋水仙碱）补充氧气护理中给出。使用这些药物的依赖于年龄和预先存在的健康状况。

III期-在III期，最重要的症状是呼吸窘迫。病人可能有呼吸短促，呼吸急促，皮肤有浅蓝色。治疗可能包括在病毒载量高的情况下使用抗病毒药物。应该考虑使用消炎药和抗凝血药物。

一些临床试验也探索了接触前和接触后的预防(预防性抗病毒治疗)，但这些方法还需要对其疗效进行更明确的研究。

在实践中循证治疗
他们的文学审查结果强调了患者的治疗方案，以风险的基线水平与他们的COVID-19感染的阶段一起。在卡诺健康临床医生把这个付诸实践，以改善他们的主要老年人拉丁裔患者中COVID-19的结果，其中许多人有一个或多个预先存在的健康状况。

2020年4月1日至2020年5月31日，Aguilar博士的研究小组进行了一项回顾性队列研究，将管理护理患者与年龄和性别匹配的镜像组进行了比较。他们通过从电子病历(EMR)平台收集病历、用药情况、住院史和其他医疗统计数据来识别高危患者，这些电子病历平台可以提供详细的病例数据供分析。共监测了38193名COVID-19高危患者的临床结局，包括COVID-19发病率、住院和死亡率。PHP包括定期与患者接触，并立即对出现COVID-19症状的患者进行检测，并纳入个体化治疗计划。在卡诺健康诊所，最高风险患者(诊断为COVID-19或COVID-19高风险患者)由医疗集团的COVID-19特别工作组(CTF)管理，该工作组联系患者，进行医疗接触，并跟踪包括合并症、治疗反应和医疗结果在内的数据。《人口健康计划COVID-19成果管理护理》已接受出版，牛J MANAG护理2021;第27卷(6)页294-300:出版中。2021年2月。

通过实施医疗集团的新冠病毒-19 PHP，使用专有的新冠病毒-19调查对患者进行新冠病毒-19和/或潜在疾病的早期诊断和治疗。新冠病毒-19调查由医疗集团的医师领导设计，具有内科和家庭医学专业认证。根据年龄、既往共病、当前症状、病程、新冠病毒-19检测和诊断状况、家庭成员感染状况、当前治疗、药物可用性（用于治疗慢性潜在疾病）和远程医疗经验，调查得分从0到162分不等。然后根据评分将患者分为四个风险组：低风险组（0-10）、中等风险组（11-29）、高风险组（30-40）和非常高风险组(≥41). 有得分的病人≥30名或对新冠病毒-19呈阳性的人被分配到新冠病毒-19 CTF。CTF是一个由临床医生和其他医疗专业人员组成的团队，负责管理患者。CTF采用了Cano Health临床团队根据先前研究结果制定的新冠病毒-19治疗方案。对患者的健康状况进行持续监测和更新，并优化潜在共病的治疗。医疗组样本的平均年龄为67.9岁±15.2岁，61%为女性，39%为男性。在他们管理的护理患者中，年龄较大和高血压是预测新冠病毒-19的最重要因素。肥胖、慢性肾病和充血性心力衰竭与较高的住院率有关。在4月6日开始进行新冠病毒-19调查（作为PHP的一部分）后，医疗组患者的新冠病毒-19相关住院率显著下降63%（49%对28%，p小于0.05）（图3）。他们还报告，与镜像组相比，死亡率风险显著降低60%（9.1%对1.6%，p小于0.05），这导致他们提出，在Cano Health的大量高危患者群体中，个体化主动护理与改善预后密切相关。

的相关性随时间的医疗集团和佛罗里达镜组之间CTF推荐和总体减少死亡率之间发现相关（r = 0.93，P <0.001）（图4）。减少死亡率被发现是在控制了年龄，性别，门诊治疗，以及所有被研究的合并症后显著。此外，他们提出的想法，引入其COVID-19特异性PHP的高度相关，以减少死亡率相关（r = 0.93，P <0.001）。

在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。

Aguilar及其同事的工作为COVID-19的个体化治疗提出了首个基于证据的建议。他们减少的住院和死亡率数据发表在《美国管理医疗杂志》上。随着医学界对COVID-19了解的更多，这些发现受到建议流量的限制，而这些数据是朝着正确方向迈出的一大步。

他们的研究结果表明，管理式医疗，其中风险最高的患者识别和及早治疗，范围内的综合PHP可以显著从COVID-19降低死亡率。这是为他们的老年人口如此，相比于年龄和性别佛罗里达匹配的对照。虽然他们使用了几种关闭标签治疗，这项研究重点并不在于评估任何特定治疗方式的效果。此外，他们的方案还包括一些额外的门诊干预措施，如交付脉搏血氧仪和制氧机的到病人家中。该门诊干预可能通过治疗的选择提供了更多的临床益处和护理的设置。

这一数据表明，在初级保健中采用以患者为中心的主动方法可以显著改善医疗结果，特别是在服务不足的人群中。此外，他们的研究补充了越来越多的研究结论，即将医疗服务从偶发性护理转移到定向先发制人护理可以带来显著的好处。这种叙述在低社会经济环境下尤其重要，在低社会经济环境下，发病率和死亡率往往较高，获得护理是改善健康结果的主要障碍。新冠病毒-19对我们的医疗体系提出了巨大的挑战，这种疾病的高发病率和复杂性要求我们的医疗服务模式从反应式转变为有针对性的主动式。这种方法应该由一线的初级保健提供者领导，他们结合有针对性的最新人口健康数据和实施慢性病护理管理的优化标准。