新冠肺炎：个体化治疗框架

老年人是冠状病毒(COVID-19)严重感染和死亡风险最大的人群之一。通过对COVID-19及其并发症进行个性化治疗，可以在医学和改善护理方面取得重大进展。Richard Aguilar博士和他的同事开发了第一个已知的基于证据的个体化治疗建议。这些建议来自对现有研究的初步审查，随后实施了来自近4万名患者的疾病进展和治疗模型。改善结果的关键是确定风险和个性化护理。新型冠状病毒感染症(COVID-19病毒)管理的“量身定做”刚刚起步。

冠状病毒（Covid-19）对健康造成了可怕的威胁，并且是对医疗保健的立即挑战。它坚决改变了我们做医学方式的几个关键方面。病毒在2019年底在中国报道，然后在世界各地迅速传播。2020年3月11日，世界卫生组织宣布全球大流行。Covid-19在大流行的第一年造成了200多万人死亡。因此，研究人员，临床医生和大多数医疗保健组织都动员，以更好地了解病毒，开发疫苗和优化护理。

通过对COVID-19及其并发症的个体化治疗，将在医疗护理有效性和改善临床结果方面取得重大进展。Richard Aguilar博士是Cano Health的首席临床官，该初级保健医疗组织管理着佛罗里达州、德克萨斯州、内华达州、加利福尼亚州和波多黎各的10万生命。Aguilar博士及其同事发表了COVID-19个体化治疗的循证建议，并随后报告了其在初级保健环境中的应用情况。他们的患者基础上显示，COVID-19的住院率和死亡率显著下降。该团队通过实施和评估个性化护理方案，为这些工作做出了贡献，他们的主要队列主要是老年患者。这是在他们的诊所进行的，包括那些严重并发症风险最大的患者。

Aguilar和他的同事的工作提出了对Covid-19的个性化待遇的基于证据的建议。

在COVID-19大流行期间的早期，该团队应用了他们的临床和人口健康工具，试图弯曲曲线，改善临床结果。他们于2020年10月首次发表了《当前对COVID-19临床过程和调查治疗的理解》，提出了一种针对COVID-19感染患者的治疗算法。他们提出了一个概念，即治疗算法应取决于不同的因素，如年龄、性别、共病和症状严重程度(图1)。

在南佛罗里达州以超过38,000多个Medicare优势申请到38,000多个医疗保险优势后，他们公布了他们的调查结果，在人口卫生计划中托管Carid-19成果，将其结果与佛罗里达州的年龄和性别匹配的镜子人口进行比较（SOF）。

他们的发现支持了他们的假设，即管理护理患者会比可比人群的情况更好，主要是因为他们的护理模式。这种护理模式主动关注于保持患者健康，而不是被动治疗和仅仅治疗疾病。他们的论文得出的结论是,虽然感染的发病率和住院率COVID-19相似匹配的佛罗里达人口相比,其医疗集团(65 +),所有COVID-19病人的死亡率降低了60% (p < 0.05),和住院的人低63% (p < 0.05)(图2)。此外,他们提出，引入他们针对COVID-19的人口健康计划(PHP)与死亡率降低高度相关(r= 0.93, p < 0.001)。研究小组认为，改善的结果主要是由于两个因素。首先，通过临床接触、家访和其他直接沟通的形式增加患者参与。二是通过慢性病循证治疗优化医疗管理。这些发现是他们通过个性化护理在一系列其他老年人临床结果上的显著改善的延伸。他们的循证过程迅速将卡诺健康从一个单一的诊所发展到70个初级保健设施，在4年内拥有175名临床医生。

预后差
COVID-19预后不良的危险因素包括老年和糖尿病、肥胖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能障碍和慢性肺病等已有疾病。

Covid-19的阶段
Siddiqi和Mehra(2020)描述的COVID-19感染的临床过程包括三个临床阶段:

阶段I（感染的开始） - 在平均孵化期为5天后，大多数症状性Covid-19患者体验轻度症状，如发烧，咳嗽，疲劳和身体疼痛。这些早期症状通常持续5-7天。在此期间，病毒乘以并在主机的呼吸道中建立。阶段症状的严重程度与峰值病毒载荷相关。

II期(肺受累)-一些患者进展到病毒II期。第二阶段的特征是病毒水平下降和肺部局部炎症的增加。计算机断层扫描(CT)或胸部x线可以显示肺部浸润(充满其他身体细胞或液体的气腔)，并显示软组织密度增加。这个阶段的持续时间与第一阶段相似(5-7天)。

III期(全身炎症)-只有一小部分患者(10-15%)进展到III期。这个阶段与全身的炎症有关(肺外全身高炎症综合征)。不幸的是，III期的预后和恢复都很差。死亡率约为20-30%。

为了最大化从Covid-19感染中恢复的可能性，重要的是快速识别患者生病并相应地对待它们的阶段。然而，由于这是一种新病毒，没有开发或标准化治疗框架。

审查现有研究
2020年4月，来自Cano Health的Aguilar博士和他的同事开始应对这一护理领域的新挑战。为了在其诊所实施个性化护理流程，他们从现有的COVID-19报告中获得了首个基于证据的个性化治疗建议。考虑到患者临床表现和生存能力的可变性，这些是必不可少的。

进行文献检索，查找所有与COVID-19相关的研究。搜索日期在2020年4月1日至4月13日之间，使用以下电子数据库:PubMed(1809至今);谷歌学者(1900年至今);MEDLINE(1946年至今)，CINAHL(1937年至今);Embase(1980年至今)。Aguilar和他的同事找到并审查了存储在医疗和科学数据库中的70项关于COVID-19的相关研究。他们的建议还借鉴了医院和诊所的指导方针，指导他们的工作人员应遵循的程序。此外，一些决策是基于包括CDC、FDA、IHME、IDSA和Worldometer在内的组织收集的数据。最大的一组参与者超过500人，一些案例研究的患者不到30人。

研究人员关注了COVID-19管理的以下方面:分期进展、临床算法和个体化治疗。基于他们的系统综述，Aguilar和同事创建了一个用于COVID-19临床阶段、诊断测试、疾病管理和治疗选项的模型。结果集中于通过为特定患者匹配最合适的药物或治疗行动来提供个人治疗建议。对于一些患者，治疗算法发现没有必要治疗;对于其他人，治疗是根据年龄、既往疾病和COVID-19症状的严重程度。

个性化待遇
在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。COVID-19的个体化治疗计划首先考虑年龄和已有的健康状况。二是COVID-19症状的严重程度和感染阶段。它还包括随着患者感染新冠病毒的各个阶段的进展，更新治疗计划的条款。

阶段I - 在阶段I期间，适当的诊断测试是一种鼻咽（鼻子/喉咙）拭子。症状通常是温和的，病毒载荷在该阶段高。适当的治疗通常是支持性护理或抗病毒药物。仍然基于年龄和预先存在的健康状况来个性化。

阶段II - 阶段II期间病毒载量下降，因此抗病毒药物治疗比I阶段较低。阶段II可根据患者血液中的氧水平分为两种等物种（IIA和IIB）。IIB阶段患者被描述为低血症（具有异常低水平的血氧）。IIA阶段的患者不是缺氧，并且具有正常的血氧水平。阶段IIA和IIB之间的区别很重要：在阶段IIB中，患者可能呼吸困难，并且可以考虑皮质类固醇（例如，地塞米松）。如果需要，或抗炎治疗（例如，血清序列）给出氧气补充护理。这些药物的使用取决于年龄和预先存在的健康状况。

III阶段 - 在第三阶段，最重要的症状是呼吸窘迫。患者可能有呼吸急促，呼吸迅速，并对他们的皮肤有蓝色。治疗可包括在高病毒载量存在下的抗病毒药物。应考虑抗炎药物和抗凝血剂药物。

一些临床试验还探讨了暴露前和暴露后预防（预防性抗病毒治疗），但这些方法等待更明确的研究效果。

实践中基于证据的待遇
他们的文献结果审查了患者治疗方案与他们的基线风险水平以及其Covid-19感染的阶段。Cano Health的临床医生将其付诸实践，以改善主要的老年人拉丁裔患者的Covid-19成果，其中许多人有一个或多个预先存在的健康状况。

2020年4月1日至2020年5月31日，Aguilar博士的研究小组进行了一项回顾性队列研究，将管理护理患者与年龄和性别匹配的镜像组进行了比较。他们通过从电子病历(EMR)平台收集病历、用药情况、住院史和其他医疗统计数据来识别高危患者，这些电子病历平台可以提供详细的病例数据供分析。共监测了38193名COVID-19高危患者的临床结局，包括COVID-19发病率、住院和死亡率。PHP包括定期与患者接触，并立即对出现COVID-19症状的患者进行检测，并纳入个体化治疗计划。在卡诺健康诊所，最高风险患者(诊断为COVID-19或COVID-19高风险患者)由医疗集团的COVID-19特别工作组(CTF)管理，该工作组联系患者，进行医疗接触，并跟踪包括合并症、治疗反应和医疗结果在内的数据。《人口健康计划COVID-19成果管理护理》已接受出版，AM J J Manag Care2021;Vol.27（6）P.294-300：在新闻中。2月2021年。

通过实施医疗组的Covid-19 PHP，使用专有的Covid-19调查诊断和治疗患者的患者治疗和/或潜在的疾病。Covid-19调查是由医疗组的医生领导设计的，内部医学和家庭医学的专业认证。根据年龄，预先存在的合并症，目前症状，疾病长度，疾病的长度，家庭成员感染状况，当前治疗，药物可用性（治疗慢性，治疗慢性，潜在的医疗条件）和使用远程医疗的经验。然后基于得分将患者分类为四个风险群中的一种：低（0-10），培养基（11-29），高（30-40），风险很高（≥41）。分数≥30或阳性为Covid-19阳性的患者被分配到Covid-19 CTF。CTF是临床医生和其他医疗保健专业人士，分配给患者。CTF基于以前研究的研究结果，利用了Cano Health的临床团队开发的Covid-19治疗方案。患者的健康状况不断监测和更新，并优化潜在的合并症。医疗组样品的平均年龄为67.9岁±15.2岁，女性和39％的男性。 Among their managed care patients, older age and hypertension were the most important factors predicting COVID-19. Obesity, chronic kidney disease, and congestive heart failure were linked to higher rates of hospitalizations. After the initiation of COVID-19 surveys (as part of the PHP) on April 6, the incidence of COVID-19 related hospitalization for patients in the Medical Group declined significantly by 63% (49% vs 28%, p less than 0.05) (Figure 3). They also reported a significantly reduced risk in mortality 60% (9.1% vs 1.6%, p less than 0.05) compared to the mirror group leading them to propose that individualized proactive care was strongly associated with improved outcomes in Cano Health’s large high-risk patient population.

随着时间的推移，医学组和佛罗里达镜像组之间的CTF转诊与总死亡率降低之间存在相关性(r = 0.93, p < 0.001)(图4)。在控制年龄、性别、门诊治疗和所有研究共病后，死亡率降低是显著的。此外，他们提出的观点是，引入他们的COVID-19特异性PHP与死亡率降低高度相关(r = 0.93, p < 0.001)。

在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。

Aguilar和他的同事的工作提出了对Covid-19的个性化待遇的基于证据的建议。他们的住院病和死亡率数据被美国托管护理杂志发表。这些调查结果受到建议通量的限制，因为医学界更多地了解Covid-19，这种数据在正确的方向上是一个大的进步。

他们的结果表明，在托管护理范围内的综合性PHP，在核查患者中，早期鉴定和治疗，可能会显着降低Covid-19的死亡率。与年龄和性别佛罗里达匹配的控制相比，这对他们的高级人口来说是如此。虽然它们使用了几种非标签治疗，但该研究没有得到支持评估任何特定治疗方式的效果。此外，它们的程序还包括几种额外的门诊干预措施，例如将脉搏血氧计和氧气浓缩器输送到患者的家中。这种门诊干预可能通过选择治疗和护理的设定提供额外的临床益处。

该数据表明，积极的患者以初级保健方式提供积极的患者的方法，可能会导致医疗保健结果的显着改善，特别是在所提供的人口中。此外，他们的研究增加了一个日益增长的工作机构，结论是，从episodic care中取消的医疗服务的交付可能导致显着的利益。这种叙述在低社会经济环境中尤其重要，其中发病率和死亡率往往更高，并且在何处进行护理是改善健康结果的主要障碍。Covid-19向我们的医疗保健系统提出了巨大的挑战，这种疾病的高发病率和复杂性需要在我们的医疗保健中从反应到目标积极的方法的情况下的范式转变。这种方法应由初级护理提供者领导，这些提供者与艺术艺术人口健康数据的有针对性的国家和慢性疾病的优化护理管理标准的实施以及对慢性疾病的优化标准进行领导。