不那么正式的监管可以推动NHS质量的提高

2019年，NHS Improvement和NHS England合并，成为负责规范和改善英国NHS体系的一个主要组织。但是，如何最好地做到这一点，并在不增加成本的情况下提高护理质量和患者安全，目前仍在辩论中。一项对英国国民健康保险制度和美国维吉尼亚梅森研究所之间五年合作关系的全面评估发现，一种不那么正式、关系更密切的治理方法为监管机构和服务提供者创造了一个互惠的学习环境。华威商学院(Warwick Business School, University of Warwick)的Nicola Burgess博士及其同事提出，关系型治理方法对于在医疗保健环境中发展可持续的持续改进文化至关重要。

医疗监管机构目前处于NHS层级的顶端，向排名在其之下的服务提供商(NHS信托和医院)发号施令。但这种自上而下的监管会导致供应商专注于实施新流程或实现目标，而不是关注新监管对客户(通常是患者)是否有价值。自2019年英国国民医疗服务体系(NHS England)和英国国民医疗服务体系改善体系(NHS Improvement)合并以来，人们一直在争论，这个新的主要监管机构如何才能最好地促进整个医疗体系的持续改善文化。

Nicola Burgess博士和来自沃里克商学院（华威大学）的同事一直在分析英国NHS与弗吉尼亚梅森研究所（西雅图，美国）之间的伙伴关系合作进展。合作伙伴关系的目标是通过弗吉尼亚梅森医疗中心的丰田生产系统（又称精益的适应学习 - 西雅图的医院 - 五位英国医院，促进持续改进能力的可持续文化。

弗吉尼亚梅森生产系统
弗吉尼亚梅森生产系统(VMPS)是翻译的丰田生产系统，广泛被称为精益。丰田生产系统始于20世纪40年代末，是为了与福特(Ford)等美国汽车制造商竞争。福特在自动化方面投入了大量资金，通过大规模制造实现规模经济。当时，丰田汽车在质量方面的声誉非常差，而且几乎没有资金投资于生产与美国制造商相同数量和单位成本的汽车所需的机械。此外，在第二次世界大战之后，日本工业面临严重的产能限制，劳动力减少和原材料短缺。因此，丰田必须找到一种竞争的方式，减少使用所有东西。他们的目标是通过从客户的角度毫不妥协地关注“价值”，并使增值活动无缝地进行，没有任何浪费。

作为生产系统实施，精益要求每个人参与追求持续改进，通过消除不从客户的角度增加价值的活动和流程。这些非价值添加活动是统称为“废物”的。适用于医疗保健，生产系统的目标是不断消除废物，以便不断提高护理送货的质量和速度，从而在为患者提供无价值的活动时，患者和付款人。

受保护的关系空间是指安全和支持的气氛......在没有判断的情况下，合作者应该随意讨论他们的成功和失败。

提高病人护理的质量，同时降低护理提供的成本，对医疗保健行业的领导者来说是一个有吸引力的主张。世界各地的许多医疗保健组织都试图将精益生产原则整合到他们的运营中，但很少有长期或大规模的成功。困难有很多形式，缺乏内部改进能力，对改进方法的专业阻力，以及来自外部的压力来实现特定的目标或目标。总之，在高度规范的专业环境中，常见的挑战抑制了开发复杂问题解决方案的创造性机会，从而提高复杂系统的性能。

NHS组织间学习伙伴关系
西雅图的维吉尼亚梅森医疗中心(Virginia Mason Medical Center)是一个明显的例外，它未能有效实施精益原则。事实上，自2002年以来，他们一直在成功地制定这一体系。维吉尼亚梅森医疗中心的生产体系将病人和持续改善医疗质量作为其经营价值的中心，这一方法使维吉尼亚梅森医疗中心获得了世界上最安全医院之一的声誉。

2015年，英国五家NHS医院被选中与弗吉尼亚梅森研究所建立合作伙伴关系，并实施弗吉尼亚梅森生产系统的本地化版本。合作的目标是为每个医院开发生产系统的本地化版本，并在他们的组织中培养持续改进能力的可持续文化。

自2018年以来，尼古拉博士和沃里克商学院的同事一直在全面评估NHS医院和弗吉尼亚梅森研究所的伙伴关系。该团队将于2021年生产完整的报告，但到目前为止他们的观察结果已经找到了积极的结果。一个意外的，但有希望的发现说明了NHS英国/ NHS改进的高级成员之间的关系，以及五个NHS医院的每个人的首席执行官。这一转变可以归功于与弗吉尼亚州梅森研究所的伙伴关系以及致力于实施弗吉尼亚梅森生产系统的承诺。

一个有希望的开始
在评估期间，由于伙伴关系，Burgess博士和同事发现了组织间关系中的重大转变。发现弗吉尼亚梅森生产系统实施的一个特定方面是特别有益的：转型指导委员会的每月会议（TGB）。

通过这次定期会议，英国国民保健服务/国民保健服务改善中心的高级成员、弗吉尼亚梅森研究所和五位首席执行官之间形成了一种合作“精神”。会议要求每位首席执行官展示他们在实施本地化生产系统方面的进展，改进工作的结果，以及对所经历挑战的反思。虽然会议的结构明确为治理和问责，但首席执行官和英国国民保健服务/国民保健服务改善的资深成员之间的对话是坦率和流动的。这个每月一次的会议具有一个学习网络的特点，在这里，新的知识是共同创造的，所有的成员都在一起学习。

那么使这个合作伙伴关系成功的关键因素是什么？Burgess及其同事博士已经确定了合作伙伴关系的两个相互关联的组成部分：受保护的关系空间和非正式的行为合同，称为“紧凑”。

受保护的关系空间
受保护的关系空间是指安全和支持的气氛而不是特定的地方，在没有判断的情况下，合作者应该随意讨论其成功和失败。这也应该是可以讨论进程的空间，这将挑战当前的体制实践。

伯吉斯博士和他的同事建议，这种相关的监管方法可以也应该推广到更广泛的NHS系统。

转换指导委员会每月的面对面会议提供了一个受保护关系空间的示例。每月的会议将持续大约6个小时，没有任何手机、笔记本电脑或其他管理上的干扰。出乎意料的是，几位代表将这些会议描述为“这个月最好的一天”。这五家NHS医院的首席执行官很少缺席会议。伯吉斯博士和他的同事们将这种态度归因于友好、非正式的会议氛围，并允许对合作者所经历的任何和所有问题进行坦率的讨论。随着时间的推移，监管机构和服务提供商之间的关系从一种以地位权威(一方对另一方行使权力)为特征的关系，转变为一种更非正式的关系权威，这意味着双方都将自己视为平等的合作伙伴，朝着共同的目标努力。这种关系权威促进了诚实的讨论，并在高级合伙人成员之间建立了信任关系。

紧凑
契约是伙伴关系中涉及的团体之间的非正式关系，类似于明确（共同商定）的心理合同。这可能被认为是建立关系权力的第一步，因为代表必须共同履行紧凑型条款。NHS伙伴关系的成员花了近12个月的时间来谈判紧凑的行为和责任。

该契约的一个重要行为方面是同意公开和透明的沟通，并承担相关责任，包括倾听、给予和接受善意的建设性批评(或假设给予批评的合作者有善意)。契约中考虑的另一个行为因素是从患者的角度关注持续质量改善。NHS改进的相关责任包括维持合作的积极气氛，并同情服务提供商在培育弗吉尼亚梅森生产系统的本地化版本时遇到的问题，即使双方都在经历外部压力以证明立即改变。

在契约的发展中考虑了许多因素，这一切都形成了合作应该如何进行的指导方针。如果一组不符合紧凑的条款，则在TGB的每月会议上进行开放讨论，以了解违约，并考虑合作的所有成员可以不同地进行不同，以改善其共同愿景的进展情况。

改善NHS
伯吉斯博士和他的同事建议，这种相关的监管方法可以也应该推广到更广泛的NHS系统。参与伙伴关系的各方的积极态度，以及小组之间开放和诚实的讨论和学习的转变，表明这可能是推动NHS在质量改善方面向前迈进的有价值的方法，如果监管机构和服务提供者能够调整流程，将患者放在首位，并发展相互信任和尊重的跨组织关系。