患者安全与阿片类药物

住院病人通常需要适当的止痛作为治疗的一部分。阿片类药物是治疗疼痛的有效药物，但可能导致过度镇静和呼吸抑制，从而对患者造成伤害。布法罗大学护理学院的Carla Jungquist博士和一个专家小组回顾了过去十年的证据，提供了在使用阿片类药物治疗急性疼痛时预防患者伤害的重要更新。这篇文章中的信息将告诉患者和他们的亲人如何提倡安全有效的疼痛管理。

50%的住院患者将接受阿片类药物治疗以控制急性疼痛。每1000名接受阿片类药物的术后患者中有6人会出现严重的不良事件(Herzig，等，2014）。一类疼痛缓解药物是阿片类药物，包括可待因，羟考酮，氢码，丁丙诺啡，芬太尼，吗啡和美沙酮等药物。虽然有效缓解疼痛，但阿片类药物也可能具有不希望的和潜在的危险副作用。2011年，美国痛苦管理协会护理已发表关于监测住院治疗患者的阿片类药物呼吸抑郁症的指导方针。2019年，一名14名专家组召开了从过去十年中审查科学证据，以向这些指导方针提供以下最新修订。

阿片类药物诱导的呼吸抑制(OIRD)
通过任何途径接受阿片类药物治疗的患者都存在阿片类药物相关副作用的风险。阿片类药物作用于中枢神经系统的受体，阻止疼痛的传递，不幸的是，也会抑制呼吸。在呼吸抑制的通常情况下，如果二氧化碳水平上升，氧气水平下降，身体的反应是增加呼吸来纠正这一点。通过作用于大脑呼吸中枢的受体，阿片类药物抑制了这种反应，这种反应会导致大脑缺氧，进而导致脑损伤和死亡。如果医疗团队不能迅速识别阿片类药物诱导的非预期超前镇静(OIUAS)，进而发展为阿片类药物诱导的呼吸抑制(OIRD)，则可能发生死亡。

OIRD的不良事件可发生在0.6%至4.2%的病例中。为此，建议评估所有患者和环境风险因素，实施质量措施，跟踪阿片类相关不良事件，并对医疗团队的所有成员进行阿片类相关患者风险教育。如果阿片类药物引起危及生命的不良事件，纳洛酮(一种用于阻断阿片类药物的呼吸抑制作用的药物)应给予适当的剂量。但最好的方法是通过使用电子呼吸监测设备(如连续脉搏血氧仪、二氧化碳描记仪或分钟通气)及早识别，避免过度呼吸抑制。

患者个体危险因素
存在一些特征和医疗条件，提高了患者从阿片类药物发育呼吸抑郁症的风险。较高的风险特征包括阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖血吸障碍，营养不良或肥胖（BMI少于20或超过35），受损的肾脏，肝，心脏或肺功能，和/或年龄大于60岁。

治疗的风险因素
通常的做法是在术后24小时内使用辅助氧。对于手术后间歇性或持续低氧的患者，这是推荐的，但在不需要的患者中使用高浓度的氧可能导致呼吸抑制，并削弱使用脉搏血氧仪识别呼吸抑制的能力。使用的麻醉类型是另一个因素，全身麻醉患者发生OIUAS和OIRD的风险高于局部麻醉患者。

阿片类药物作用于中枢神经系统的受体，以阻止疼痛的传递。

如何避免病人受到伤害-评估和沟通风险水平
确保病人安全是医疗团队的责任。在开始服用阿片类药物和其他镇静药物之前，应评估患者的风险水平。在整个治疗过程中应重新评估风险。电子健康记录(ehr)可以为临床医生在评估过程中提供一份检查表，或者当患者需要频繁给阿片类药物、在阿片类药物之外给予其他可能的镇静药物、或使用不同配方的阿片类药物(例如，从长效药物转换为短效药物)。患者应自我教育自己的危险因素，并提倡阿片类药物节约疼痛管理，如果他们是高危。

病人的护理计划应该基于个人的风险水平，这可能会在他们的住院期间发生变化。如有必要，应修改计划，并与护理病人的所有成员进行沟通。团队成员之间沟通不周会增加不良事件发生的可能性。通过向患者本人、家属和医疗团队(尤其是在换班时)传达患者的风险水平和监测建议，也可以改善患者安全。

阻塞性睡眠呼吸暂停的患者（涉及停止和呼吸呼吸的综合征，由于喉咙肌肉放松和引起障碍物而导致障碍物）将更有可能患上表述相关的呼吸逮捕后脑损伤或死亡。在麻醉后，使用正气道压力疗法（涉及持续空气流动的恒定空气流动的处理）可以减少阻塞性睡眠呼吸暂停患者的不良事件的发生率。如果OSA已被诊断和用PAP疗法在家治疗，则患者应将其设备与他们一起服用，以便在医院穿或他们应该要求使用医院设备。

恶心、呕吐和肌肉痉挛通常用苯二氮卓类和抗组胺/止吐药物治疗。这类药物会增加呼吸抑制，应非常谨慎地与阿片类药物一起使用。

如何避免对患者的伤害-阿片类镇痛治疗
当发现患者处于较高的风险时，应采用阿片类药物保留疼痛管理策略。多模式镇痛是指在使用小剂量阿片类药物的同时使用非阿片类药物和非药物治疗，以减少每一个体成分所需的剂量，从而降低副作用的风险。

对乙酰氨基酚是一种常用的阿片类镇痛药物，已被证明可以减少手术中阿片类药物的需求。

非甾体类抗炎药物但也有副作用，如出血和肾衰竭的风险增加，因此在使用前应对个别患者进行风险评估。

抗癫痫药物(包括加巴喷丁和普瑞巴林)可能导致镇静作用增加，但确实减少了所需阿片类药物的数量，与阿片类药物引起的不良事件无关。

抗抑郁药可用于治疗慢性疼痛，如果与阿片类药物联合使用，可能导致嗜睡。

clonidine.是另一种用于治疗疼痛的药物，可能提供阿片类药物保留效果，尽管它也可能导致增加镇静与阿片类药物使用。

克他命是一种麻醉剂，可以用低剂量来缓解疼痛。有证据支持低剂量氯胺酮的使用，以减少阿片类药物的需求，而不增加呼吸抑制的风险。即使是低剂量，它也会产生许多副作用，包括谵妄、激动、幻觉和镇静。

病人的护理计划应该基于个人的风险水平，这可能会在他们的住院期间发生变化。

Dexmedetomidine.是一种镇静药物，可减少阿片类药物的需求，并提供止痛，而不增加术后呼吸抑制的风险。

当地的知觉/神经块在程序中通常使用，并已被发现减少控制急性疼痛所需的阿片类药物量。

如何避免患者伤害 - 功能疼痛评估
传统上，患者被要求用0-10级疼痛评分来评估他们的疼痛程度。多年来，人们发现使用0-10级量表会增加患者用药过量的可能性。最近的研究表明，使用功能性疼痛量表来评估患者执行必要动作和任务的能力，可以降低阿片类药物服用过量的风险。上面是功能性疼痛评估的一个例子。以住院患者为例，治疗目标应与深呼吸、在大厅走动、在床上翻身、参加物理治疗和/或与访客交谈等任务相关。

如何避免对患者的伤害——监测呼吸状态
患者呼吸监测的性质、时间、频率和强度应基于风险水平。在整个治疗过程中，患者应重新评估其风险水平的任何变化，以及他们对疼痛治疗的反应和护理计划的相应调整。

具体来说，在手术后或开始使用阿片类药物的24小时内，护士应在给患者使用阿片类药物之前评估患者对止痛药的反应，此时阿片类药物的效果达到峰值，每两小时进行一次间歇性评估或持续使用电子呼吸监测。护理评估应包括氧饱和度、呼吸频率、呼吸质量、镇静程度和疼痛程度。疼痛管理的目标应该与功能性任务相关。

虽然应评估OIUAS和OIR的风险的患者进行连续电子监控，但这不应该是护士定期评估的替代品。一次连续电子监测许多患者可能导致报警疲劳，员工成员对频繁的警报变得脱敏，使其更加有效和影响患者安全性。

所使用的电子监护的类型应取决于病人，例如辅助氧的存在，他们对监护装置的舒适程度和依从性，以及装置本身的性能。使用的设备包括脉搏血氧仪(测量氧饱和度)、声呼吸速率监测仪、二氧化碳描记仪(测量呼气时气道中的二氧化碳水平)和分秒通气监测仪(测量每分钟吸入或呼出的空气量)。应监测患者变量(如呼吸频率、镇静水平和电子设备的通气参数)的趋势(随时间的变化)，以评估任何值的改善、稳定或恶化。这有助于及早发现OIUAS和OIRD，从而在需要时及时进行干预。

医院政策应确保患者护理团队的所有成员相互有效沟通，特别是在换班或护理过渡时，以减少阿片类药物相关不良事件的风险。适当的医护人员与病人比例也可以增加病人的安全。每小时护理人员应包括对病人安全、呼吸和疼痛控制的简短观察。

教育与政策
临床医生应了解以下方面的最佳实践:评估患者OIUAS和OIRD风险、评估镇静水平和呼吸状态、使用趋势监测、适当使用气道正压治疗以及发生不良事件时的早期干预。医院可以通过制定政策，侧重于对临床医生、患者和家庭进行风险和监测程序教育，从而改善患者安全。