健康与医学

及时应用胰岛素治疗2型糖尿病

糖尿病是一种棘手的治疗条件。虽然胰岛素可以有效地降低血糖水平并保护胰腺ꞵ细胞,但它也会引起有害的副作用,例如低血糖和体重增加。严重的低血糖可能引发心律失常和心血管事件。Markolf Hanefeld教授表明,在风险/益处平衡的基础上,一个个性化的胰岛素治疗开始是必不可少的。

本摘要基于以下文章及其所包含的参考文献:Hanefeld M., Fleischmann H., Siegmund T., & Seufert J.(2020)。在个体化治疗框架内对2型糖尿病进行及时胰岛素治疗的基本原理:2020年更新。糖尿病治疗:糖尿病及其相关疾病的研究、治疗与教育,11(8),1645-1666。https://doi.org/10.1007/s13300-020-00855-5

糖,即碳水化合物,更具体地说葡萄糖,是身体最喜欢的能量来源。当包括碳水化合物在内的食物被消化,营养物质进入血液时,一种叫做胰岛素的激素负责将葡萄糖从血液中转移到细胞中,在细胞中葡萄糖被分解产生能量。胰岛素由胰腺的ꞵ细胞产生,对控制血糖含量至关重要。调节失调会产生严重的后果。

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糖尿病是一种终身状况,导致血糖水平过高(高血糖)。因为没有足够的胰岛素或者因为它具有功能障碍,葡萄糖不会进入细胞并分解成能量。有两种主要类型的糖尿病。在1型糖尿病中,身体的免疫系统攻击并破坏产生胰岛素的细胞。在2型糖尿病中,身体不会产生足够的胰岛素,或者身体的细胞对胰岛素有抗性,因此不会对其进行反应。虽然没有生活方式的变化可以降低1型糖尿病的风险,健康的饮食,经常运动和健康的体重可以延迟,预防甚至逆转2型糖尿病的发育,这是最常见的类型;例如,在英国,约有90%的糖尿病的成年人有2.哈尼克尔德教授在2型糖尿病上工作。

Hanefeld教授建议个性化治疗考虑到每位患者的风险/效益余额。

高血糖和2型糖尿病
轻度高血糖,即空腹或餐后血糖水平低于糖尿病阈值,常见于肥胖、高血压、脂肪肝和血脂升高的人群。国际糖尿病联合会将其归类为前驱糖尿病。前驱糖尿病会增加患2型糖尿病的风险,甚至会增加患心血管疾病和脂肪肝的风险。过量的糖分需要胰岛素从血液中排出,胰岛素抵抗的2型糖尿病需要更多的胰岛素,当病情恶化时,胰岛素的分泌量将超过胰腺的分泌量。慢性高血糖持续刺激胰岛素的产生,对胰腺ꞵ细胞构成威胁,对产生胰岛素的细胞产生有害影响,从而导致胰岛素分泌不足。然后开始一个恶性循环,因为随着胰岛素分泌受损,血糖水平失控,高血糖恶化,并对ꞵ-细胞产生有害影响,从而进一步损害胰岛素分泌。除了胰岛素分泌不足外,高血糖还会加重胰岛素抵抗的发展。

胰岛素分泌受损导致血糖水平螺旋循环失控,高血糖恶化并对ꞵ细胞产生有害影响,甚至更损害胰岛素分泌。MedicalStocks / shutterstock.com.
胰岛素由胰腺的ꞵ细胞产生,对控制血糖含量至关重要。Alila医学媒体/ Shutterstock.com

糖尿病是在血糖水平达到一定阈值时诊断出来的,但在此之前很久就出现了胰岛素分泌障碍;恶性循环已经开始。除了负责将葡萄糖从血液中转移到细胞中,胰岛素还对脂质代谢起作用:胰岛素通过抑制脂质分解促进脂质在脂肪组织中的储存,通过脂质分解脂肪酸被释放到血液中。因此,胰岛素缺乏会导致血液中葡萄糖和脂肪酸水平过高。高血糖和高脂肪酸对ꞵ-细胞都是有毒的,以至于在持续时间超过10 - 15年的晚期糖尿病中,残存的胰腺ꞵ-细胞功能严重受损,有时像1型糖尿病。

控制血糖水平
当葡萄糖在血液中积累时,它会与血红蛋白结合,血红蛋白是红细胞中的一种蛋白质,负责向全身输送氧气。这种葡萄糖和血红蛋白的结合被称为A1c血红蛋白,或HbA1c。糖化血红蛋白的含量是通过糖化血红蛋白测试来测量的,该测试可以估计过去两到三个月的血糖水平。该测试用于诊断糖尿病:糖化血红蛋白水平的正常范围在4%到5.6%之间,糖化血红蛋白水平在5.7%到6.4%之间表明有糖尿病前期,这意味着患糖尿病的风险更高,而6.5%或更高的水平表明有糖尿病。糖尿病患者也经常使用这种测试来监测他们在过去两到三个月的平均血糖水平。

控制血糖水平在2型糖尿病的管理方面至关重要。虽然对糖尿病没有治愈,但治疗旨在维持近似血糖水平。稳定不仅避免了高血糖血症,而且还降低了低血糖发作的风险。实际上,糖尿病患者中血糖水平的失调可以两种方式:除了慢性高血糖外,2型糖尿病的进展可能与低血糖风险较高有关。除了在日常生活中影响健康之外,高血糖和低血糖和低血糖症既有害且与潜在的心血管和脑并发症有关。此外,长期贫困糖尿病对糖尿病相关并发症等糖尿病肾病,视网膜病变,糖尿病脚和勃起功能障碍具有有害影响。

葡萄糖与血红蛋白结合,血红蛋白是在红细胞中发现的一种蛋白质,负责向全身输送氧气。ducu59us / Shutterstock.com

口服药物和胰岛素
由于需要注射,胰岛素通常不是首选的治疗方法。相反,一些口服降糖药(OAD)已经证明它们有降低血糖水平的能力。然而,考虑到其生理特性(即降低血糖),胰岛素在指南中被认为是最有效的治疗方法。此外,口服药物的疗效会随着时间的推移而降低,因为随着2型糖尿病的进展,ꞵ-细胞衰竭会增加,但大多数口服药物要达到足够的降糖效果,至少需要15%或20%的胰腺ꞵ-细胞功能。一些老年糖尿病患者的医疗指南只建议在口服药物无效且糖化血红蛋白水平超过8-10%时使用胰岛素。然而,这些建议可能导致胰岛素治疗延迟不充分。

及时胰岛素治疗的好处
由于胰岛素缺乏和/或抵抗的进展导致糖尿病的发展,许多患者最终成为胰岛素依赖,而OAD治疗可能不足以控制血糖。由于胰岛素治疗通常是在其他治疗方案失败和糖化血红蛋白水平过高时开始的,因此胰岛素治疗在糖尿病进展较晚时才开始使用,以至于在大多数情况下无法实现单个糖化血红蛋白目标。Markolf Hanefeld教授认为,及时的胰岛素治疗可以使患者受益。

只有强化胰岛素治疗才能在治疗一到两天内可靠地纠正高血糖。在新诊断的糖尿病患者中,即使是严重高血糖患者(HbA1c水平高于9%),早期胰岛素治疗能够实现接近正常血糖控制,并导致高达50%的患者长期缓解;一些长期研究表明,胰岛素能够在六年多的时间内将血糖维持在接近正常的范围。

葡萄糖和血红蛋白的结合被称为A1c血红蛋白,或HbA1c。糖化血红蛋白的含量通过糖化血红蛋白检测来测定,用于糖尿病的诊断。Abhijeet Bhosale / Shutterstock.com

及时的胰岛素治疗也是保护ꞵ-细胞功能的最有效工具之一:正如ORIGIN研究所证明的那样,早期胰岛素可以延缓或逆转ꞵ-细胞功能障碍和丧失。短期强化胰岛素治疗也可降低胰岛素抵抗。

及时开始胰岛素可以促进更好的治疗:早期开始时,需要降低剂量,从而降低不良事件的发生率。

不利影响和时间
低血糖和体重增加是胰岛素治疗不当的潜在严重副作用。值得注意的是,使用第二代基础胰岛素(如甘精胰岛素300 U/mL或德谷胰岛素)只观察到轻微的体重增加。严重的低血糖还可能增加心血管事件和心律失常的风险。至少,胰岛素治疗需要专业的医疗护理,可能会给老年患者带来不便。

然而,时机很重要。研究表明,严重的低血糖发作和体重增加是胰岛素治疗不当的严重不良事件,当胰岛素治疗开始得太晚或HbA1c水平高,需要高剂量时,但没有证据表明及时和充分的胰岛素治疗有特定的风险。

风险/效益余额
安全和生活质量是在治疗开始时被视为的主要问题。Hanefeld教授建议个性化治疗考虑到每位患者的风险/效益余额。

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对于非常不可控的高血糖患者(HbA1c > 9%),糖尿病诊断时短暂强化胰岛素治疗可提供长期缓解的机会。此外,这可能是有益的,因为这些患者可能需要胰岛素后,他们的情况恶化。在晚期糖尿病中,及时启动胰岛素可以促进更好的治疗:如果启动得足够早,就可以降低剂量,从而降低不良事件的发生率。

衰弱和肌少症的老年人也适合以病人为中心的及时胰岛素治疗。骨骼肌减少症导致骨骼肌质量和力量的下降,而骨骼肌质量和力量在丧失行动能力和自理能力方面起着关键作用。胰岛素的作用之一是促进蛋白质的合成。因此,胰岛素可能具有合成代谢作用,这对患有肌肉减少症的老年人尤其有益。

最后,可以通过限制风险来改善风险与收益的平衡。一种方法是将胰岛素与另一种抗糖尿病药物结合使用。事实上,如果使用一种名为二甲双胍的药物或继续使用基础胰岛素,低血糖事件的流行率和有害后果会降低。此外,第二代长效基础胰岛素在现实环境中更安全、更方便。因此,应考虑及时将胰岛素与其他药物联合使用。

个人反应

是什么促使你开始研究2型糖尿病?

50年前,当我作为内分泌学家开始我的医学教育时,在西方生活方式的人群中,只有0.5%到1%的人被诊断出2型糖尿病,而且大多数病例都是老年人(“成熟型糖尿病”)。在短短20年内,2型糖尿病的患病率从8%上升到10%;它已经成为全球海啸的主要威胁。此外,它已发展成为心血管疾病、心力衰竭和慢性肾病、糖尿病足和失明等糖尿病相关并发症的主要危险因素。

我们已经成功地通过生活方式干预、新药和控制患者的血糖来治疗糖尿病及其并发症。直到今天,教育、生活方式干预和药物控制与知情患者合作已经成为我作为一名医生的热情所在。

此功能文章是通过批准的研究团队特色而创建的。这是一个协作的生产,由特色辅助,全球分销提供支持。

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