健康与医学

当代医学教育的颠覆性变化:
意外后果和风险

美国的本科医学教育在教学方式和教育成果评估方面正在经历一场变革。然而,近来人们对这些变化背后的教学方法提出了质疑,特别是它们如何影响作为医学基础的病理学教学,以及医学家的发展。在这里,我们从德克萨斯大学健康科学中心麦戈文医学院的L. Maximilian Buja教授那里了解到更多,他长期参与医学教育和临床病理学。

改革的热情需要用更谨慎和现实的方法来缓和,以避免意外的后果。”这是世界著名的临床和学术病理学家、内科科学家和医学教育家L. Maximilian Buja教授的重要信息。他的论点在BMC医学教育最近的出版物中提出。他们被有力地、毫无歉意地、毫不妥协地置于他们所描述的残酷现实中,许多人会说,很难不同意他们的观点。

Buja教授的立场是,医学教育的首要目标是传授最高的原则、知识和技能,而不是歪曲医学教育以遵循普遍但适得其反的个人和文化趋势。在此背景下,德克萨斯大学休斯顿分校健康科学中心(University of Texas Health Science Center at Houston)于2013年重组了本科医学课程,并于2016年开始实施。Buja教授于1996年至2003年担任医学院院长,并继续密切参与本科和研究生教育。

在美国,实际上在许多发达国家,正在开发新的综合课程,其核心目标是培养出“适合21世纪”的医生。重点是发展现代临床推理和决策的技能。与此同时,教学的交付已经看到了教师的角色从单纯的信息提供者向学习促进者的转变,重点是(如哈登和克罗斯比所说,2000),教师的角色是“不是告诉学生,而是鼓励和促进他们自己学习,把问题作为学习的焦点。”

虽然新课程的某些部分有其可取之处,但它们并非没有困难,也不是没有批评者。有一种风险,现在越来越多地出现,即它们将培养出不具备人们所期望的临床专业知识水平的毕业生(即医生),因为他们不具备生物医学基础,也不了解疾病的病理基础。人们担心新一代的医生将变得与其他医疗专业人员难以区分,而那些使他们与众不同的特征应该变得更加重要。

新课程被描述为符合“颠覆性创新”的定义,这个术语描述的是一种产品或服务最初扎根于市场底层的简单应用程序,然后无情地向上移动,最终取代现有竞争对手的过程。尽管创新通常被认为是好的或有改善的,但人们表达的担忧是,在医学教育的背景下,破坏性创新有一个负面影响,可能会对学术医学和临床实践产生意想不到的长期有害结果,这些担忧不能被忽视。

医学教育:过去和现在
在过去的一个世纪里,医学教育一直忠实于威廉·奥斯勒和亚伯拉罕·弗莱克斯纳的原则。奥斯勒倡导床边(临床)教学,使学生直接接触病人,而Flexner(一代人)建议医学院应以大学为基础,有最低入学标准和严格的课程设置。结果形成了以基础医学和临床医学为基础的双支柱医学教育模式。Buja教授认为,正是这种模式成功地培养了几代“有科学基础的医生,具备高水平的临床实践能力,以及一批医生-科学家和院士”。

医学教育的两个标志性人物:威廉·奥斯勒和亚伯拉罕·弗莱克斯纳。Flexner颁布了基于科学的医学教育标准。奥斯勒支持以病人为中心的临床教育(“床边教学”)。

在现代,医学教学的提供受到商业的影响,甚至可能受到损害。据说影响本科和研究生医学教育的一个问题是,许多教学是在学术保健中心进行的,这些中心必须在真实的医疗保健提供中发挥作用,而且(至少在美国)受市场力量的支配。医疗保健和技术的进步一直是课程改革背后的驱动力,课程改革在一定程度上是对培养一种新型医生的需求的回应,这种医生更适应和更有能力在当前的医疗保健领域执业。

重新设计课程
近年来,有一种推动大学生展示“能力”而不是认知知识的潮流。这种教育方法通过确定学生为了通过一门课程或课程的一个阶段需要做哪些具体的事情来发挥作用,并允许学生一旦证明自己达到了预期目标就能继续前进。在医学教育中,现在的目标是培养“称职的”医生。他们应该有能力,这是无可争议的,但这不应该是终点,这必须是培养出优秀的、全面的、基础全面的医生,区别于其他医疗行业的同龄人。在这种情况下,基于能力的课程将无法产生理想的结果。它“目光短浅,在哲学上有问题,在方法上复杂,而且极具争议性”。

稀释临床前几年对核心材料的学习经验是适得其反的。

为推行新课程,学校引入了多种学习方法,包括小组讨论、以问题为基础的学习、自主学习和以团队为基础的学习。讲师现在是学习促进者。此外,在研究医学教育的教学方法的同时,课程设计人员也在研究内容,以改革内容,以便为未来的临床医生培养必要的技能。

从重新设计过程中出现的是一个完全整合的课程,它消除了至关重要的临床前(基础医学科学)两年和类似学徒的临床两年之间的区别。它引入了称为卫生系统科学的额外内容,作为基础和临床科学的同等内容,涵盖从人口健康到跨学科护理的主题。理由是,未来的医生需要比前几代人更广泛的技能和知识,但它没有考虑到教学时间是有限的这一事实,或者,它主张通过废除基础科学课程的主要部分来解决这个问题,以便为学生创造时间和空间来发展现代临床推理和决策的技能。他们的想法是,卫生系统科学的主题应该优先于基础医学,因为它们与现代景观更相关,而且无论如何,基础科学教学中有大量的重叠和重复。

创新的负面影响
Buja教授并不反对整合课程,但他认为,有更有效的方法可以在不牺牲良好医学教育基础的情况下实现这一目标。他提醒我们,在医学本科教育(UME)课程的前两年,是一个医生职业生涯中唯一一次生物医学基础知识与历史和体检的临床技能相交叉的时间。此外,研究一再表明,医学事实知识对临床技能的发展至关重要。

这意味着,你不能简单地放弃基础医学教学,为卫生系统科学教学让路,而不影响所培养的医生的水平。正如Buja教授解释的那样:“在临床前几年,通过替代那些在打下基础后最容易学习的其他主题,来稀释核心材料的学习经验,会产生反效果。”

Buja教授确信,前进的道路是在医学教育课程中重新定位医学,以反映其不变和持续的重要性。

从一些医学院的等级总结评估,转向基于能力的简单及格/不及格系统。作为一种连锁反应,这人为地夸大了美国医学执照考试(USMLE)第一步作为医学生认知成就唯一客观评估者的重要性。竞争已经非常激烈的住院医生项目,现在几乎总是要求申请人披露他们的第一步得分。在一个医学院没有提供他们自己有意义的总结评估的环境中,所发展的是一个基础的临床前几年的改变,以及学生如何与它相关,创造了一个“第一步气候”,这对学生的健康产生了负面影响。

改革的热情需要通过一种更加谨慎和现实的方式来缓和,以避免意想不到的后果。

Buja教授在这一点上非常清楚:"通过恢复为医学院课程提供有意义的分数和对四年的医学院进行全面的总结性评价,可以消除关于" USMLE问题"的困境"。

对病理学的影响
病理学既是一门医学,又是一门临床学科。它将基础生物医学与临床医学联系起来,并提供了对疾病病理基础的理解。毫无疑问,减少病理学教学将对医生的临床智慧和专业知识产生显著的影响,但这是在新设计的课程下发生的事情。病理学课程已经停课,关于解剖的方法和重要性的教学(“一种医学质量保证的独特重要程序”)也几乎停止,使医学生了解疾病的发病机理和病理生理学的任务也变得相当困难。此外,申请病理住院医师的毕业生比以往任何时候都少;那些找到工作的人不得不被送到“训练营”,为他们提供病理特定医学科学的必要基础知识。

同样,医师科学家也站在基础科学和临床医学的十字路口。他们的人数很少,而且由于基础科学在新课程中的地位下降,他们的人数还在减少。

原因和治疗方法
随着对新课程下医学教育方向的关注,对现代医疗保健服务已经使传统课程过时这一观点的抵制也随之而来。那些赞成保留或恢复传统课程体系的人认为,采用新的课程体系意味着会致命地破坏旧课程体系的完整性和实用性。有赢必有输。其次,新课程需要大量增加教员,以便以更小的小组来传授这种模式,而不是像一个演讲剧场那么大的小组。第三,新的全面、综合的办法可能并不像它看起来那样容易接受,因为它已被证明在这种办法和准备USMLE第1步的需要之间制造了紧张关系。

Buja教授确信,前进的道路是在医学教育课程中重新定位医学,以反映其不变和持续的重要性。这将要求提供受保护的时间,不受其他竞争学术优先事项接管的威胁,并恢复基于学科的基础课程。这些可以结合起来。

他重申,他的观察和他对医学教育辩论的贡献不应被解释为反对课程整合。他不认为有必要降低卫生系统科学课程的教学质量,坚持认为有办法在四年的课程中整合其内容。因此,将同样的方法扩展到基础科学领域,将期望医学院课程的基础科学部分不应降级。

在实践中,这意味着医学院应该致力于保持基础学科(解剖学、生理学、生物化学、药理学、微生物学和病理学)的完整性和凝聚力。密切协调这些专业课程,特别是在第一年在麦克马斯特大学医学院模型,使大范围学习相关的主题同时同时相关的基本应用与集成组件,如小组问题式学习会议。

个人反应

你在临床和病理学术领域有着悠久而杰出的职业生涯。鉴于对这门学科的热情不像以前那么强烈的迹象,你会做些什么来增加它对现代医学院毕业生的吸引力?

我致力于积极的个人倡导学术病理学,这是一项我热爱的事业。每堂课我都会抽出一部分时间和医学生讨论我的病理学实践,通过实际案例展示病理学如何在病人护理中产生重要的诊断。我还指出了一个病例的临床和病理特征的相关性如何产生信息和想法,以产生新的知识,这是研究的目标。我也进行越来越受欢迎,参加月度心血管病理会议中心为我们的高级心肺移植治疗和我展示我们的病理学研究导致解体的原因病人的问题和我们的研究有助于他们的护理。我努力成为以心血管疾病和病理为重点从事研究、教学和临床服务的医生科学家的榜样。

本文是在研究团队的批准下创建的。这是一个合作制作,由那些特色的支持,免费援助,全球分发。

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